Začnime genézou vašich doterajších pôsobísk...

V roku 1990 som bol prijatý na medicínu, vzali nás približne sedemsto miesto bežných tristo, keďže šlo o prvý porevolučný ročník. Ukončil som ju v roku 1996, získal som nejaké ponuky na prácu v zdravotníctve, kde bol vtedy nástupný plat cca 4900 korún. Zároveň som vyhral konkurz do televízie Markíza. A tam mi ponúkali nástupný plat 12 000 korún. V zdravotníctve som mal tú perspektívu, že ak budem naozaj tvrdo pracovať, urobím si atestácie, tak po cca 7-10 rokoch aj so službami tých 12 000 korún dostanem. Vtedy som urobil rozhodnutie, že je dobré zo systému vystúpiť čo najskôr, kým nie sú straty z odchodu príliš vysoké.

Bol plat jediným dôvodom, prečo ste chceli zo zdravotníctva odísť?

V tom období to nevyzeralo tak, žeby sa situácia v zdravotníctve v horizonte nejakých 4 - 5 rokov mala zmeniť. Nikto nemal víziu, ako inak by to tam mohlo fungovať. Nastúpil som teda do Markízy, do komerčného sveta.

Tam ste začínali priamo s reláciou Zem?

Nie, začal som v publicistike a spravodajstve a popritom som priniesol projekt relácie Zem, ktorá fungovala ešte donedávna. Medzitým som dostal ďalšie pracovné ponuky, vystriedal som niekoľko manažérskych funkcií, viedol som internetový portál, pracoval v telekomunikáciách na vedúcom poste, až kým ma v roku 2002 neoslovili s ponukou pomôcť ministrovi Zajacovi s komunikáciou reformy. Minister nastúpil do funkcie v októbri 2002 a v priebehu mesiaca sa stal suverénne najnepopulárnejším ministrom, pretože jeho spôsob komunikácie je taký svojrázny, že garantovane naštve 90% publika.

A vy ste s tým mali urobiť čo?

Mal som tvoriť prvý filter – nárazovú vlnu pre novinárov. V médiách bolo až priveľa Zajaca a pôsobil príliš polarizačne. Ja som mal medicínske vzdelanie, skúsenosti z médií i s médiami. Po polroku práce na komunikačnom odbore som zistil, že by som snáď dokázal byť efektívnejší priamo v reformnom tíme, ktorý trpel nedostatkom ľudí, tak som ponúkol svoje zručnosti najmä s výpočtovou technikou a matematicko-logickým aparátom. Pomohol som s modelmi, dopadovými štúdiami, s tvorbou dvoch zákonov. Po schválení reformy na jeseň 2004 sa väčšina tímu zdvihla a z ministerstva sme odišli. Založili sme vlastný „think tank“, ktorý sa venuje zdravotnej politike – Health Policy Institute.

Čo je účelom tej firmy?

Analýzy a odporúčania pre zdravotnú politiku nielen v SR, ale i v strednej a východnej Európe. Presadzujeme vyššiu zodpovednosť všetkých zúčastnených hráčov, t.j. pacientov, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti i zdravotných poisťovní.

O.K., ale nerozumiem, prečo sa celý reformný tím zdvihol a odišiel z ministerstva. Vaša práca tam skončila?

Od nás sa tam neočakávala operatíva, preto sa ani neviem vyjadrovať k takým veciam, že kto komu čo predal, kto je kde riaditeľom a pod., od toho sme tam neboli. Našou úlohou bola expertná časť práce, t.j. príprava legislatívy, dôvodové správy, modely, analýzy a pod. Schválením reformy sa naša úloha de facto skončila.

Vytvorenie legislatívy je však iba prvá časť. Čo implementácia toho všetkého do praxe?

To je najmä vec operatívy a za tú sú platení úradníci.

Ministerstvo nechcelo, aby ste to robili vy a ľudia okolo?

...

Opýtam sa inak – hovorí sa, že vy osobne ste odišli, pretože ste mali osobné názorové nezhody so Zajacom.

Netajím, že na niektoré veci sme mali rôzne názory. Minister Zajac je človek veľmi svojrázny, t.j. komunikácia s ním je ťažká dokonca i pre jemu blízkych ľudí, nieto pre tých, ktorí prídu zvonku. Toto však bolo treba prehltnúť. Je do veľkej miery samoľúby a ješitný, pravdu musí mať on a keď ju nemá, tak to veľmi ťažko nesie. (smiech) To nie je práve ideálne pracovné prostredie. Naviac, nemal som chuť byť zatiahnutý do zodpovednosti za operatívu, ktorú v konečnom dôsledku riadil minister.

Z čoho je Health Policy Institute financovaný?

Výhradne zo súkromných zdrojov.

Teda nie z grantov, resp. štátneho rozpočtu?

Nie, financujú nás priamo klienti.

To znamená, že ktosi si u vás objedná konkrétnu analýzu a zaplatí ju ako produkt?

Áno, buď si nejaký súčasný alebo potenciálny investor objedná analýzu prostredia alebo si nejaká zahraničná vláda objedná konzultácie v oblasti zdravotnej politiky. Túto otázku sme už dostali mnohokrát, vraj máme peniaze od Svetovej banky, z EÚ, z USA, nie je to však pravda.

Čiže ani jedna koruna nie je štátna?

Nie, dokonca ani jedna koruna z grantu Svetovej banky, určeného na komunikáciu reforiem.

Poďme sa teraz baviť ako laik s odborníkom. Ja zdravotníctvu a celému tomu systému nerozumiem a vy mi to skúste „blbuvzdorne“ vysvetliť. Viacerí čitatelia mi zaslali otázku, aby ste vysvetlili, ako je to s informáciou, že štát nejaký čas neprispieval za ekonomicky neaktívnych obyvateľov a vznikla tak sekera v miliardách. Niektorí lekári hovoria až o 100 miliardách.

Stručná odpoveď na túto otázku je, že ide o „hluboké nedorozumění“. Už jej formulácia svedčí o nepochopení princípov solidárneho financovania zdravotníctva. Preto nebude na škodu vysvetliť to. Problém v zdravotníctve vôbec nie je spôsobený tým, že štát platí za dôchodcov menej, než reálne stojí zdravotná starostlivosť o nich. Nesedí ani to, že by sa bol býval nahromadil nejaký dlh v rezorte tým, že štát neplatil odvody. To jednoducho nie je pravda.

A platil ich vždy?

Isté obdobie nie, ešte za Mečiara. Lenže v tom problém nie je, pretože náš systém je solidárny. Nastavený je tak, že ekonomicky aktívna populácia platí 14% zo svojich príjmov a ekonomicky neaktívna populácia neplatí nič. Každý však má právo čerpať rovnakú starostlivosť. Ale na to, aby pri ústavou a zákonmi garantovanom rozsahu bezplatnej zdravotnej starostlivosti ten objem prostriedkov stačil, tak by tie odvody museli byť nie vo výške 14% ako dnes, ale cca 21%. Objem verejných zdrojov by zostal rovnaký.

Logicky teda vyvstáva otázka, odkiaľ sa berie tých chýbajúcich 7%...

Dopláca ich štát, teda daňoví poplatníci. Zvolil sa pre to platobný mechanizmus, ktorý nazývame „platba štátu za ekonomicky neaktívnych poistencov“. Ide o takmer 25 miliárd korún ročne (pre porovnanie – výber daní z príjmov fyzických osôb dosahuje ročne cca 40 miliárd). Pôvodný koncept reformy počítal so zvýšením odvodov na 21 % s tým, že o sumu zvýšených odvodov sa zníži daňová povinnosť. Toto riešenie však nebolo úplne kompatibilné s daňovou reformou, takže z neho zišlo. Platba štátu zostala, reformou sme ju ale „zavesili“ na priemernú mzdu, čím je automaticky zabezpečená valorizácia tejto sumy podľa vývoja ekonomiky.

V minulosti to bolo ako?

Pred reformou to bolo „zostatkové“ financovanie. Pri tvorbe štátneho rozpočtu šlo do zdravotníctva toľko, koľko zostalo po prerozdelení medzi ostatné rezorty. Záviselo to od politického rozhodnutia. Každoročný objem zdrojov je teraz odpojený od bezprostrednej politiky a je predpovedateľný. Sú to 4 percentá z priemernej mzdy spred dvoch rokov (údaj o priemernej mzde za minulý rok nie je v čase splatnosti preddavkov ešte známy).

A štát to aj reálne platí?

Štát vždy platil toľko, koľko mu zákon reálne ukladal. Z tohto pohľadu je najzodpovednejším platičom, pretože od neho netreba vymáhať nedoplatky.

Kde potom vznikol ten mýtus, že štát istý čas neplatil a vznikla tá sekera?

Keď to rozmeníme na drobné, autori takýchto tvrdení zastávajú názor, že „drahší“ poistenci by mali platiť vyššie poistné. V skupine poistencov štátu (cca 3 milióny ľudí) sú jednak deti, jednak nezamestnaní a nakoniec dôchodcovia. Krivka nákladovosti populácie ukazuje, že deti sú trochu drahšie než dospelí, nezamestnaní sú pomerne lacní a dôchodcovia sú v priemere najdrahší. Dôchodcovia stoja v priemere viac ako 633 korún na mesiac, čo za nich odvádza štát. Lenže my máme solidárny systém, kde výška odvodov nijako nesúvisí s individuálnym rizikom či nákladovosťou pacienta. Ak by výška odvodov zodpovedala čerpaniu, potom by ekonomicky aktívni občania možno nemali platiť nič, keďže väčšina z nich zdravotnú starostlivosť vôbec nečerpá. Ale to už sa potom nebavíme o solidárnom systéme, ale o komerčnom systéme, ako ho poznáme z USA. Nezanedbateľná časť americkej populácie nemá na to, aby platila zdravotné poistenie vo výške svojho individuálneho rizika. Spomínaný mýtus podľa mňa vznikol nepochopením solidárneho systému.

V legislatíve je explicitne prikázané, že štát za svojich poistencov musí platiť?

Áno. Predtým to bola pevná suma, t.j. záležalo to od toho, ako sa zostavil štátny rozpočet, dnes je tam zabezpečená valorizácia, ako som vysvetľoval vyššie. Štát teda platil vždy a nevznikol žiadny nedoplatok, ktorý by bolo možné vymáhať.  Naviac, v sérii oddlžovaní štát nalial mimo odvodov do systému ďalších rádovo 50 mld korún.

Najmä štrajkujúci lekári však tvrdia čosi iné.

Tí sa, žiaľ, v problematike dobre neorientujú. M. Kollár odmietol účasť v televíznej diskusii na TA3 s odôvodnením, že on ekonomike a zdravotnej politike nerozumie, on chce len vyšší plat. Potom je však ťažké byť konštruktívny a formulovať správne a dosiahnuteľné požiadavky. Otázku stačí pritom sformulovať trochu inak. Nie, či štát platí dosť, ale či je celkový objem verejných zdrojov dostatočný na objem zákonom garantovanej „bezplatnej“ starostlivosti. A teda či má byť všetko plne hradené a ak áno, či na to 14-percentné odvody ekonomicky aktívneho obyvateľstva budú stačiť.

A budú?

Nebudú stačiť na pokrytie súčasného širokého rozsahu bezplatnej starostlivosti.

To znamená, žeby sa museli zdvihnúť odvody?

Áno. Druhou možnosťou je zúžiť balík bezplatnej starostlivosti. A to si myslím, že bude témou najbližších rokov. Zvýšenú spoluúčasť bude možné kryť zavedením individuálnych sporiacich účtov – akejsi analógie druhého dôchodkového piliera.

Lenže zníženie odvodového zaťaženia sľubujú viaceré strany...

Ak by sme chceli tých 14% znížiť, muselo by sa prikročiť k reštrikcii základného balíka bezplatnej starostlivosti, napríklad vypustením stomatológie z povinného poistenia. Lebo znížiť odvody na 13% je ľahké, ale tie peniaze budú systému chýbať. Kto ich zaplatí? Štát? Veď to je to isté v bledomodrom, naviac sa to horšie kontroluje. Slovenská lekárska komora i Slobodné fórum vo svojich víziách a cieľoch hovoria, že treba odpojiť financovanie zdravotníctva od štátneho rozpočtu.

Lenže napr. Slobodné fórum do znižovania rozsahu toho balíka nepôjde, to by bolo v rozpore s tým, čo sľubujú. Zvýši teda odvody?

To by bolo dosť nepopulárne. Najmä od strany, ktorá sa hlási k pravici. Oni cítia, že je to dobrá téma, na ktorej sa dajú nahrať predvolebné body, ale mám pocit, že systému ako takému veľmi nerozumejú. Ale minimálne odpojenie financovania zdravotníctva od štátneho rozpočtu by mohli podporiť. Podľa podnetného návrhu Riša Sulíka, autora daňovej reformy, by odvody platil naozaj každý poistenec, vrátane dôchodcov, ktorému by to kompenzovala univerzálna sociálna dávka nazvaná odvodový bonus. Ak si tento návrh politici osvoja, nebude už možné sa vyhovárať na štát – pýtať viac peňazí na zdravotníctvo bude treba priamo od ľudí.

Nie je však iba otázkou priorít vlády, že z jednej kapitoly uberie, napr. poľnohospodárom a presunie viac peňazí tam, kde to chýba viac?

To je legitímna koncepcia, ide o politické rozhodnutie. Ale prečo by túto otázku mal rozhodovať štát? Prečo by o prioritách nemal rozhodovať občan sám? Nebolo by lepšie, keby ušetrené peniaze od poľnohospodárov štát vrátil občanom v podobe zníženia daní? Občania nech sa na základe vlastných preferencií rozhodnú, či takéto prostriedky investujú do zdravia alebo ich dajú na vzdelanie, kultúru či zábavu. Otázne je, či je zdravotníctvo tou správnou investíciou na zhodnotenie vzácnych zdrojov – pritom v tom systéme končí každoročne 100 miliárd korún. Aká je vlastne úloha zdravotníctva – podľa vás?

Z môjho pohľadu očakávam dve veci – prvou je prevencia, t.j. osveta, očkovania, prehliadky atď., druhou pomoc, ak tá prevencia zlyhá, resp. ju ktosi ignoruje. Pretože sú aj takí.

Výsledkom by teda malo byť – zjednodušene - že človek je zdravší a žije dlhšie. Ak je teda cieľom predĺžiť a skvalitniť život, zdravotníctvo je iba jeden z nástrojov, ako k takémuto výsledku dospieť. Nie je pravdou, že ak budeme do rezortu dávať viac peňazí, tak budeme automaticky zdravší alebo že budeme dlhšie žiť. Dnes sme posadnutí počtami preplatených výkonov či hospitalizácií, ale uniká nám podstata – či všetky tie výkony pacientom naozaj pomáhajú.

Toto je otázka na manažérov alebo na všetkých lekárov?

Toto je podľa mňa spoločenská otázka, ktorú by sme si mali klásť všetci. Ak sa teda pýtame, odkiaľ vziať peniaze, treba si položiť aj otázku, či ich naozaj potrebujeme.

Lenže laik nedokáže posúdiť, či treba 3 výkony, alebo je ich nevyhnutných 10.

Minimálne sa na túto tému začína viesť diskusia. Konečne sa zavádzajú merania indikátorov kvality (treba ich však odladiť v praxi), konečne sa začíname zaujímať o to, s akými výsledkami poskytujú jednotlivé nemocnice a ambulancie zdravotnú starostlivosť. Ten štrajk má jedno významné pozitívum, lebo donútil ľudí premýšľať a diskutovať o zdraví a o zdravotníctve.

To mi hovoril aj kardiológ Kamenský v poslednom rozhovore, že sa prvýkrát v novodobej histórii SR stalo zdravie témou dňa.

Zdravotníctvo dokáže ovplyvniť možno tretinu, podľa niektorých štúdií len štvrtinu nášho zdravotného stavu. Veľa zohráva genetika, ktorú zatiaľ príliš ovplyvniť nedokážeme, životné prostredie, a potom životný štýl – čo jeme, pijeme, či športujeme, fajčíme, stresujeme sa atď. Toto sú ďaleko zásadnejšie vplyvy ako to, či máme nemocnicu za rohom, alebo za dvoma. Samozrejme je pohodlnejšie neprestať fajčiť, prejedať sa, nešportovať a potom sa raz za čas nechať zavrieť do nemocnice na týždňovú generálku ako s autom a nechať si vymeniť olej, skontrolovať brzdové obloženie a pod. Lenže nemocnica nie je autoservis. Čo môže urobiť lekár po 30-ročnom fajčení alebo obezite pacienta? Dokáže veľa, ale všemocný nie je.

Tento problém však nevyriešili žiadne krajiny, či áno?

Sú predsa krajiny, ktoré majú tradične zdravý spôsob života. Taká stredomorská kuchyňa je stredomorská kuchyňa... Američania sa v preventívnych kampaniach v sedemdesiatych rokoch sústredili na propagáciu joggingu či aerobicu, Fíni zmenili stravovacie návyky a prispeli tak k zníženiu úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia.

Je vo vyspelej Európe bežné, že základný bezplatný balík je výrazne redukovaný?

Ako kde. Zvyčajne je menej veľkorysý ako u nás. U nás na redukciu nebolo dosť politickej vôle.

Ako môžu nemocnice neskončiť v strate, keď im poisťovne zaplatia menej, než sú ich reálne náklady?

Poisťovne platia podľa platobného mechanizmu z čias, keď bolo v podstate jedno, koľko ktorý pacient stojí, zmluvný balík prostriedkov sa spriemeroval. Zákonite je niektorý pacient „drahší“, iný „lacnejší“ než platba z poisťovne. Väčšina nemocníc však dnes nevie, koľko ich pacient, ktorého prepúšťajú z ošetrenia, skutočne stál. Nemajú prehľadné účtovníctvo, nemajú informačný systém. Kým samy nemocnice nebudú naozaj poznať svoje reálne náklady, nemajú ako rokovať s poisťovňami o lepších cenách či zavádzať nové platobné mechanizmy ako napr. DRG (diagnosis related groups).

Nechcú to vedieť, alebo to nemajú ako zistiť? Nevedomosť, či neochota?

Neboli motivovaní k tomu, aby to zisťovali. Na konci roka síce videli, že skončili v mínuse, ale nevedeli prečo. Neprehľadné účtovníctvo často rozpočítava nákladové položky medzi oddelenia podivným kľúčom. A tak napr. anestéziológia končieva ako jedno z najstratovejších oddelení, hoci poskytuje služby pacientom iných oddelení, napr. chirurgii. Oni by si túto službu mali objednávať od anesteziológov, na to slúži vnútropodniková fakturácia. Vtedy by sa ukázalo, že ARO vlastne nie je až také stratové. Lenže takéto veci sa robia len v niektorých nemocniciach.

V relácii Pod Lampou jeden z lekárov uviedol výčitku, že vôbec nie sú stanovené ceny výkonov.

To je dobre, že to tak nie je. Nie som za to, aby sa ceny stanovovali centrálne.

Dobre, ale znamená to nebodaj, že dnes mi nikto nedokáže explicitne povedať, koľko stojí napr. operácia slepého čreva?

Ak sa bavíme o nákladoch, tak nie. Logika hovorí, že niekde to môže byť menej, inde viac. Nájomné či mzdová náročnosť je iná v Bratislave a iná v Lučenci. Predstavte si, že vy ste lekár a ja poisťovňa. Vy urobíte tento zákrok a zamyslíte sa, koľko to bude stáť. Narátate si náklady, v ktorých bude zahrnuté všetko, aj odpisy, aj primeraná miera zisku. A vyjde vám napr., že tá operácia slepého čreva u vás bude stáť povedzme 25 tisíc korún. Ak by som si u vás objednal sto takých operácií ročne, viete ísť s cenou dole povedzme na 20 tisíc. A ja ako poisťovňa dám prednosť vám, lebo konkurencia navrhuje cenu 30 tisíc. Konkurent tak bude motivovaný hľadať nejaké rezervy na to, aby dokázal tú cenu stiahnuť k úrovni tej vašej.

Hm – lenže potom sa môže stať, že poisťovňa pre pacienta z Košíc objedná ten zákrok kdesi 500 km od jeho domova v Bratislave. A to sa mi zdá trochu pritiahnuté za vlasy.

Teoreticky áno, lenže toto sa neoplatí robiť pri „bežných“ výkonoch s vysokou frekvenciou a nedá sa to robiť pri neodkladnej starostlivosti. Naviac, nariadenie vlády o minimálnej sieti garantuje fyzickú dostupnosť jednotlivých špecializácií v okresoch a krajoch. Pri zriedkavejších a plánovaných výkonoch je efektívnejšie sústrediť ich v menšom počte zariadení. To je normálne aj v zahraničí, napr. v USA, kde sa spotrebuje celých 14% ich gigantického HDP na zdravotníctvo, vozia bežne pacientov aj 200-300 km, ak to v konečnom dôsledku ušetrí náklady, a to aj pacientovi.

Prečo? Veď výsledkom môže byť znížená dostupnosť. Myslím teraz veľké vzdialenosti, nie dostupnosť pomoci ako takej.

Kvôli lepšiemu sústredeniu odborníkov, lepšiemu využitiu kapacít a kvôli kvalite. Čím viac výkonov lekár urobí, tým väčšia je zručnosť a kvalita. Je rozdiel urobiť za rok 50 operácií štítnej žľazy a urobiť ich 150. Kvôli operácii žlčníka nebude nijaká poisťovňa prevážať pacienta na druhý koniec republiky, ale prečo nie povedzme kvôli transplantácii obličiek? Fyzická dostupnosť špičkovej nemocničnej starostlivosti nie je fetišom. Pacienti pri naozaj vážnych problémoch aj tak končia vo veľkých, tzv. koncových nemocniciach. Ak ide o život, ľudia chcú byť v čo najlepších rukách. Redukcia kapacít pritom neznamená povinnosť pacientov cestovať 500 km. Načo máme nemocnice, ktoré sú od seba vzdialené desať kilometrov? Je naozaj tých 10 km medzi Kežmarkom a Popradom, Levočou a Spišskou Novou Vsou či Šaľou a Galantou zásadnou prekážkou dostupnosti?

Vy hovoríte, že do zdravotníctva ide dosť peňazí. Poďme teda hľadať rezervy. Niečo nás stoja energeticky náročné budovy, nevyužité priestory a pod. Forsíruje sa, aby samotní lekári tlačili svoje manažmenty do zefektívňovania chodu nemocníc. Ale to je naivná predstava – podriadení predsa nebudú napádať svojho šéfa. To sa nedeje v žiadnej firme.

Máme príliš veľa nemocničných kapacít, teda lôžok. Ak chcú mať všetky nemocnice zmluvy s poisťovňami a zdroje sú obmedzené, logicky sú obmedzené aj ich príjmy. Ledva im to môže stačiť na prevádzku, pretože fixné náklady treba platiť aj keď nie je kapacita plne využitá. Keď bude menej nemocníc, každá môže získať viac pacientov i peňazí. Doktor Kamenský v rozhovore s vami uviedol, že tých lôžok je nie 38 tisíc, ale iba čosi cez 31 tisíc. V tom údaji však neboli lôžka Vojenskej nemocnice, Železničnej nemocnice, psychiatrické, liečebné ústavy a pod. Ostaňme teda pri čísle 38 tisíc. Je to asi o 10 tisíc viac, ako objektívne potrebujeme. Treba sa pozrieť aj na obložnosť (percento využitia postelí, pozn. autora) a tam sú tie čísla niekde veľmi nízke. V priemere 60-70%.

Mne však lekári tvrdili, že to nie je pravda a obložnosť je 80-90%, čo sa mi zdá adekvátne, ak vezmeme do úvahy, že potrebujeme aj nejakú rezervu.

To nie je pravda.

Z čoho potom tí lekári vychádzajú?

Z vlastných anekdotických zážitkov. Oni to vidia napríklad iba na svojom oddelení, ale že je to tak u nich, neznamená, že je to tak na celom Slovensku. Ak oni pracujú statočne a dobre, to predsa neznamená, že tak pracujú všetci. Sú medzi nimi ľudia, ktorí robia podstatne menej. Toto bol podľa mňa i problém štrajku – tí naozaj dobrí, slušní a nekorupční lekári sa nedokázali včas dištancovať od tých priemerných, menej dobrých či hulvátov. A verejnosť si robí obraz o zdravotníkoch nie podľa Kamenského, ale podľa Kollára a Čierneho.

Ale to postráda logiku – ak manažér nemocnice vidí, že obložnosť je naozaj nízka, prečo by tie prebytočné lôžka nezrušil? Však je v jeho záujme, aby šla nemocnica do zisku, alebo aspoň minimalizovala straty.

V minulosti tomu manažérovi chýbala motivácia. Ak urobil sekeru, štát ho oddlžil. Čím väčšiu sekeru urobil, tým viac zaňho štát zaplatil. „Hlúpy“ bol ten manažér, ktorý sa za cenu ťažkých úsporných opatrení snažil hospodáriť vyrovnane. Dnes sa to myslenie obracia, i keď niekedy veľmi pomaly a ťažkopádne. Sú však i nemocnice, pre ktorých vlastníka nie je prvoradý zisk, ale zamestnanosť. V niektorých regiónoch sú nemocnice najväčšími zamestnávateľmi a ide aj o prestíž miestnych politikov, ktorí ovplyvňujú rozhodnutia VÚC či miest, a to aj za cenu prevádzkovej straty. Veď ju predsa niekto zaplatí...

Je možná redukcia lôžok v Bratislave?

V Bratislave máme problém. Za každou klinikou stojí jej prednosta, docent či profesor,  ktorý je pochopiteľne odporcom zlučovania či rušenia duplicít, keďže by tým prišiel o „svoju“ kliniku. Bratislavská lekárska a akademická lobby je v tomto dosť  efektívna, každý z tých docentov a profesorov pozná a lieči desiatky poslancov, ministrov a premiérov. Vlani zverejnený plán zásadnej reštrukturalizácie títo lobisti úspešne storpédovali. Snáď sa s tým teraz v rámci štrajkových dozvukov podarí niečo Potičnému (riaditeľ FN v Bratislave, pozn. autora) urobiť.

Je podľa vás potrebná aj redukcia lekárov a sestier?

Nie plošne. Určite nám chýbajú setry, ich nedostatok je vo viacerých zariadeniach problémom. Sú oddelenia, kde je lekárov prebytok a naopak oddelenia, kde ich je nedostatok. Nejestvuje pritom „správny“ počet lekárov. Počet lekárov podľa analýz nesúvisí s úrovňou zdravotného stavu populácie a ani so strednou dĺžkou života. Počet lekárov nesúvisí ani s HDP. Najviac lekárov na 100 000 obyvateľov majú na Kube, 500. Majú tam vari vďaka tomu lepšiu zdravotnú starostlivosť? V Taliansku je dvakrát viac lekárov na 100 000 obyvateľov než v Británii alebo Japonsku – sú Taliani zdravší než Briti alebo Japonci? Slabá korelácia je medzi počtom nemocničných lôžok a počtom lekárov. Celkom dobrá závislosť je medzi výškou HDP a strednou dĺžkou života. Zjednodušene povedané: ak sa bude našej ekonomike dariť tak ako doteraz, budeme žiť dlhšie.

Kde sú teda ďalšie rezervy?

Značná rezerva je aj v revíznom systéme poisťovní, najmä v liekovej oblasti. Na lieky dávame ročne 25 miliárd korún. Treba vedieť, že pacient nedostáva vždy liek preto, lebo ho naozaj potrebuje, ale občas i preto, lebo to tak chce farmaceutická firma. Tá motivuje lekára, aby ich produkt predpisoval. Preto treba zaviesť jasné pravidlá preskripcie.

Čo konkrétne sa pod tým myslí?

Poviem príklad – ak má niekto streptokokovú angínu, tak liekom prvej voľby by mal byť penicilín za sto korún (s výnimkou tých, ktorí sú naň alergickí). To netvrdím ja, ale tak nás to učili v škole a uvádzajú to prakticky všetky uznávané guideliney. Mamička pre svoje choré dieťa však od lekára vyžaduje modernejšie lieky, než „zastaralý“ penicilín. Pritom na angínu je penicilín dokázateľne správnou liečbou. A lekár tak predpíše liek za 600 korún.

Lenže to je predsa na lekárovi, aby odolal pacientovi a ustrážil si to.

Prečo by to robil, ak nechce stratiť pacienta? Prípadne ak je motivovaný, aby predpisoval ten 600-korunový liek?

Takéto javy sa asi odstrániť nedajú. Obmedziť možno, ale odstrániť?

Do značnej miery sa to dá. Pre použitie solidárnych zdrojov je potrebné stanoviť jasné pravidlá. Pre liečbu angíny je liekom prvej voľby penicilín a v prípade alergie sú to makrolidy. Ak príde do poisťovne informácia, že lekár XY predpísal iný liek, tak to bude musieť racionálne zdôvodniť resp. bude čeliť nejakému druhu sankcií, napr. rozviazaniu zmluvy s poisťovňou. Bavíme sa totiž o plytvaní vzácnymi zdrojmi, ktorých bude vždy obmedzený objem. Revízne systémy poisťovní musia poriadne kontrolovať, na čo sa vynakladajú solidárne prostriedky. Pretože ak ich minieme zbytočne na drahé „bežné“ lieky, budú nám chýbať pri onkologickej liečbe alebo kardiochirurgii.

Prečo to potom poisťovne nerobili už doteraz?

Pretože k tomu neboli motivované. Ak vytvorili stratu, štát ju jednoducho zaplatil, pretože zo zákona garantoval platobnú schopnosť poisťovní. Tak akú motiváciu má potom manažér poisťovne, aby neplytval, ak sekeru za neho zatiahne štát (teda daňoví poplatníci)? Toto teraz padlo. Poisťovne sa konečne začínajú zaujímať o kvalitu zdravotnej starostlivosti, ktorú pre svojich poistencov nakupujú. Lebo poskytovatelia sú aj dobrí, ale sú aj menej dobrí a sú aj podvodníci. Jedna lekárka na východnom Slovensku predpisovala lieky na rodné čísla mŕtvych ľudí. Keby to nenapísala na mŕtvych, ale na živých, ktorí by o tom ani netušili, poisťovňa by na to možno nikdy neprišla. Takto to prasklo, lekárka sa obhajovala, že tie lieky chcela pre rodinu. V prvom kole sa na súde obhájila. Vraj konala v dobrej viere.

Prečo sa podľa vás lekári tak bránia transformácií nemocníc na akciové spoločnosti?

Nie všetci. A veľa z nich tomu nerozumie, pretože doteraz nemali dôvod sa v tejto oblasti vzdelať, a nemyslím to nijako dehonestujúco. Ak sa v nejakej nemocnici lekári dohodnú, že sa chcú zorientovať v otázkach ekonómie a konštruktívne diskutovať o zdravotnej politike, radi prídeme – a to hovorím i za Petra Pažitného.

Oni protestujú proti dosahovaniu zisku na úkor pacientov. Je zisk v zdravotníctve nemorálny?

Nie. Zisk je normálna motivačná kategória. Aj požiadavka na vyššie platy je požiadavkou na vyšší osobný zisk, nie je to nemorálne. V zdravotníctve vždy existoval nerovnovážny vzťah – určité subjekty mali právo dosahovať zisk (lekárne, výrobcovia liekov a pod.) a určité nie (poisťovne a poskytovatelia, teda nemocnice). Ak nie je možnosť tvorby zisku, logicky chýba motivácia k vyjednávaniu o čo najnižšie ceny napr. od dodávateľov. Čiže ak vám chce niekto predať CT prístroj v hodnote 20 miliónov za 30 miliónov, nemáte dôvod povedať nie, pretože z toho rozdielu 10 miliónov dostanete nejaký podiel. A štát, teda daňoví poplatníci, zaplatí každý účet. Akciovka prináša jasné pravidlá účtovníctva, povinnosť externého auditu, hrozbu bankrotu. Lekárom sa to zrejme nepáči preto, lebo plán bratislavskej reštrukturalizácie znamená prepúšťanie – zníženie stavu o 2000 ľudí a 1000 lôžok. Musia sa zavrieť dve budovy. Ak nie tri. To sú ekonomicky nevyhnutné parametre na to, aby nemocnica hospodárila vyrovnane. Fakultná nemocnica v Bratislave generuje ročne stratu 600-800 miliónov. V akciovke je to dlhodobo neudržateľné. Ak má bratislavská nemocnica hospodáriť vyrovnane, ak má poskytovať kvalitné zdravotné služby a ak má spravodlivo odmeňovať zdravotníkov, časť z nich zrejme príde o prácu. A ten protest je zrejme jeden z obranných mechanizmov.

Máme tu už nemocnice, ktoré takto fungujú?

Samozrejme. Napríklad nemocnica v Poprade je štátna akciovka, v Spišskej Novej Vsi je krajská akciovka, v Levoči je mestská akciovka, v Košiciach-Šaci je súkromná akciovka. Bratislavský Onkologický ústav sv. Alžbety či FNsP Milosrdní bratia sú eseročky a fungujú už vyše desať rokov. Rád by som pritom podotkol, že transformácia na akciovú spoločnosť je zmenou právnej formy, nie vlastníctva. Vlastník sa nemení – ak bol zriaďovateľom nemocnice štát, po transformácii bude štát jej stopercentným akcionárom.

Otázka jedného lekára (čitateľa): boli robené nejaké dopadové štúdie, čo nastane, ak tá reforma prejde v naplánovanej podobe?

Robili sme makroekonomické dopadové analýzy, ako aj analýzu dopadov spoluúčasti a poplatkov.

Nezdá sa vám ten štrajk ako politická hra? Začalo sa s ním tesne pred voľbami, pritom minulý rok bolo v systéme jednak menej peňazí a jednak tam bol ten istý minister, proti ktorému teraz tak vystupujú.

Podľa mňa si nevybrali zlý čas. Minimálne sa o tom všetkom začalo pred voľbami hovoriť. Iná vec je, že pred rokmi mal Kollár oveľa väčšie dôvody na štrajk. Lenže vtedy s tým neprišiel, pričom šancu na oslovenie más by mal minimálne rovnakú. Lekári by za ním šli aj vtedy.

Posledná otázka je tak trochu na telo – kolujú rôzne informácie, vraj ste do tohto celého šli preto, lebo ste sa chceli nabaliť a dosadiť manželku do Dozornej rady Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Aká je pravda?

Angelika Szalayová, popredná slovenská odborníčka na farmakoekonomiku, je od decembra 2005 naozaj členkou predstavenstva VšZP, ale sme už 5 rokov šťastne rozvedení. Ďalšie obvinenia sú nekonkrétne, ide zrejme o daň za odlišný názor. Voči závisti či neprajnosti je človek bezmocný.
 
Ďakujem za rozhovor.

Nabudúce: rozhovor s Evou Černou, líderkou na kandidátke Aliancie nového občana (zapojiť sa môžu aj čitatelia - ak vás zaujíma čokoľvek o ich strane, jej názor na aktuálnu situáciu v politike, zašlite mi otázky krátkou správou, resp. mailom).